Für neue Patient:innen der Praxis Qaqish & Weiss – Fachärzte für Innere Medizin in Meckenheim
Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus – online oder vor Ihrem ersten Termin in der Praxis. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz gemäß DSGVO.
Vorerkrankungen
Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen?
Medikamente
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Datenschutz-Hinweis
Ihre Angaben werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Versorgung gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben. Sie können die Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit widerrufen. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.