Medizinischer Anamnesebogen

Für neue Patient:innen der Praxis Qaqish & Weiss – Fachärzte für Innere Medizin in Meckenheim

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Vorerkrankungen

Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen?

Bluthochdruck

Diabetes mellitus

Herzrhythmusstörungen

Herzinfarkt / koronare Herzkrankheit

Asthma / COPD

Chronische Schmerzen

Schilddrüsenerkrankung

Psychische Erkrankungen

Krebserkrankung

Nierenerkrankung

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Medikamente

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

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Allergien / Unverträglichkeiten

Medikamente (z. B. Penicillin)

Nahrungsmittel

Pollen / Insekten

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Impfstatus

Haben Sie einen aktuellen Impfpass?

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Interesse an Impfberatung?

Lebensgewohnheiten

Rauchen Sie?

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